| Kursusperiode: | |
|
| Navn: | |
|
| Gade: | |
|
| Postnummer: | |
|
| By: | |
|
| Personnummer: | |
|
| Kommune: | |
|
| Tlf.: | |
|
| Mobil: | |
|
| E-mail: | |
| Statsborgerskab: | |
| | |
|
| Hvilke(n): | |
|
| Vælg en af følgende linjeidrætter: | |
| Kombinationsmulighed sammen med din linjeidræt | |
|
| Golfhandicap: | |
|
| Er du: | |
| | |
| | |
|
| Madallergi overfor: | |
|
|
| Oplysninger på nærmeste pårørende (navn, gade, postnummer, by og tlf.nr.): | |
|
| Hvorledes finansieres opholdet: | |
|
| Har du angivet "Bistandshjælp", oplys da efter hvilken §: | |
|
| Har du angivet "Andet", oplys venligst hvad: | |
|
| Hvis du får opholdet betalt via offentlige midler, bedes du oplyse navn og telefonnummer på din sagsbehandler: | |
|
|
| Beskriv kort din uddannelsesmæssige baggrund (folkeskole, handelsskole, faglig uddannelse, erhvervserfaring) | |
|
|
| Hvor har du hørt om Idrætsskolerne Ikast - oplys det her, eller marker i nedenstående bokse: | |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
|
